본인부담상한제 환급은 1년 동안 낸 건강보험 본인일부부담금이 소득분위별 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 보건복지부는 2025년 진료분 초과금 안내문을 8월 31일부터 순차 발송하고 9월 2일부터 지급동의계좌 등록자에게 자동 지급한다고 밝혔으며, 지급동의계좌가 없으면 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌로 신청해야 합니다. 2025년 기준 상한액은 소득 1분위 89만원부터 10분위 826만원까지이며, 10월 8일부터는 체납액이 있으면 그만큼을 공제하고 지급할 수 있게 됩니다. 보건복지부 보도자료와 국민건강보험공단 제도 안내를 기준으로 상한액 표와 신청 방법을 정리했습니다.
본인부담상한제 환급은 어떤 돈을 돌려주는 제도인가?
본인부담상한제는 1월 1일부터 12월 31일까지 요양기관에서 낸 건강보험 본인일부부담금의 합계가 개인별 상한액을 넘으면 그 초과분을 공단이 부담하는 제도입니다. 가입자뿐 아니라 피부양자도 대상이며, 돌려받는 방식은 사전급여와 사후환급 두 가지로 나뉩니다.
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 합산 범위 | 같은 요양기관에서 연간 낸 본인일부부담금 | 여러 병원·의원·약국에서 연간 낸 본인일부부담금 |
| 기준액 | 최고상한액(2026년 기준 843만원, 보도자료의 2025년 진료분은 826만원) | 개인별 본인부담상한액 |
| 초과분 지급처 | 요양기관(공단이 요양기관에 지급) | 환자 본인 |
| 예외 | 요양병원은 2020년 1월 1일부터 적용 제외 | 사전급여로 처리된 금액은 제외 |
보건복지부가 2026년 8월 30일 낸 보도자료에 따르면 2025년 진료분 초과금 지급 대상은 226만 2,605명이고 지급액은 3조 760억원, 1인당 평균은 약 136만원입니다. 2024년 진료분과 비교하면 대상자는 5.9%, 지급액은 10.2% 늘었습니다. 소득 하위 50% 이하가 201만 6,503명으로 전체의 89.1%였고, 65세 이상은 131만 761명으로 57.9%였습니다.
병원 영수증의 본인부담 합계와 공단이 계산한 금액이 다른 경우가 있습니다. 공단 안내상 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2∼3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원 외래 경증질환 진료분은 계산에서 빠집니다. 국가나 지방자치단체에서 의료비를 지원받은 금액도 산정에서 제외됩니다. 경증응급·비응급 환자가 응급실에서 본인일부부담금 90%를 적용받은 진료건, 연간 외래 365회를 넘긴 과다의료이용자에게 90%가 적용된 진료건도 마찬가지입니다.
내 본인부담상한액은 소득분위별로 얼마인가?
상한액은 진료연도의 건강보험료를 기준으로 나눈 10분위에 따라 달라집니다. 진료연도별 상한액은 아래와 같습니다. 지금 지급되는 환급금은 2025년 진료분이라 2025년 열이 적용됩니다.
| 분위 | 2025년 | 2025년 요양병원 120일 초과 입원 | 2026년 | 2026년 요양병원 120일 초과 입원 |
|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 | 90만원 | 143만원 |
| 2∼3분위 | 110만원 | 178만원 | 112만원 | 181만원 |
| 4∼5분위 | 170만원 | 240만원 | 173만원 | 245만원 |
| 6∼7분위 | 320만원 | 396만원 | 326만원 | 404만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 | 446만원 | 580만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 | 536만원 | 698만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 | 843만원 | 1,096만원 |
분위는 진료연도의 건강보험료로 정해집니다. 직장가입자는 다음 해 연말정산으로 확정된 진료연도의 평균 직장보험료를 기준으로 하고, 지역가입자는 진료연도에 속한 세대 전체의 지역보험료 평균금액을 기준으로 합니다. 직장가입자의 보험료 정산(4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월) 시기를 고려해 매년 8월경 기준보험료와 상한액을 확정하고, 이에 따라 상한액 초과금을 결정합니다. 상한액 자체는 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려해 정해집니다.
2025년 진료분의 분위 구간(보건복지부 고시 2026-126호)은 다음과 같습니다.
| 분위 | 직장가입자 | 지역가입자 |
|---|---|---|
| 1분위 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 |
| 2∼3분위 | 57,790원 초과∼86,290원 이하 | 13,850원 초과∼19,780원 이하 |
| 4∼5분위 | 86,290원 초과∼114,100원 이하 | 19,780원 초과∼34,520원 이하 |
| 6∼7분위 | 114,100원 초과∼163,860원 이하 | 34,520원 초과∼93,970원 이하 |
| 8분위 | 163,860원 초과∼206,620원 이하 | 93,970원 초과∼135,360원 이하 |
| 9분위 | 206,620원 초과∼282,570원 이하 | 135,360원 초과∼217,540원 이하 |
| 10분위 | 282,570원 초과 | 217,540원 초과 |
기준보험료 결정 전이라도 그해 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(2026년 기준 1,096만원, 10분위 요양병원 120일 초과 입원 상한액과 같은 금액)을 넘은 것을 공단이 확인하면 초과액을 매월 계산해 지급합니다.
환급금은 어떻게 신청하고 언제 들어오나?
보도자료 기준으로 사전급여로 이미 처리된 금액을 뺀 지급 대상자는 226만 1,271명입니다. 이 가운데 지급동의계좌를 등록해 둔 131만 2,819명(58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 등록 계좌로 순차적으로 자동 지급될 예정이라고 보건복지부는 밝혔습니다. 나머지 대상자는 공단이 8월 31일부터 순차 발송하는 지급신청 안내문을 받은 뒤 신청해야 합니다. 올해부터는 네이버, KT(PASS 앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 먼저 보내고, 전자문서를 이용하지 않거나 열어 보지 않은 경우에 우편으로 안내합니다.
신청은 공단 누리집(www.nhis.or.kr), 건강보험25시 앱, 팩스, 전화(1577-1000), 우편, 방문으로 할 수 있고, 지급은 본인 명의 계좌가 원칙입니다. 안내문에 붙은 신청서에서 ‘지급동의계좌’ 항목에 체크해 제출하면 앞으로 초과금이 생겼을 때 별도 신청 없이 그 계좌로 자동 지급됩니다. 초과금이 아직 없는 사람도 지급동의계좌를 미리 등록할 수 있습니다.
본인 명의가 아닌 계좌로 받으려면 예금주와 수진자의 관계에 따라 서류가 달라집니다. 배우자·부모·자녀·손자녀·조부모 계좌이고 금액이 30만원을 넘으면 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서(상세), 수진자와 예금주의 신분증 사본이 필요합니다. 수진자가 사망한 경우 상속순위자가 신청할 수 있지만, 공단은 이 신청이 상속인의 권리를 행사한 것이 되어 나중에 상속 포기 절차에서 불이익을 받을 수 있다고 안내합니다.
10월 8일부터 체납액이 있으면 지급액이 달라지나?
달라질 수 있습니다. 2026년 4월 7일 신설된 국민건강보험법 제44조 제3항은 당사자가 보험료나 이 법에 따른 그 밖의 징수금을 체납한 경우 초과금에서 체납액만큼을 공제하고 지급할 수 있다고 정합니다. 시행일은 2026년 10월 8일입니다.
보건복지부는 시행일(10월 8일) 이후 공단이 초과금을 지급할 때부터 체납액을 공제하고 지급할 수 있다고 밝히며, 체납액이 있는 대상자는 이 점에 유의해야 한다고 안내했습니다.
공제 대상은 보험료뿐 아니라 국민건강보험법에 따른 그 밖의 징수금 체납액까지 포함합니다.
자주 묻는 질문
안내문을 받지 못했는데 환급 대상인지 확인할 수 있나?
안내문은 8월 31일부터 지급 대상자에게 순차적으로 발송됩니다. 공단 누리집의 ‘본인부담상한액 초과금 조회/신청’ 메뉴, 건강보험25시 앱, 고객센터(1577-1000)에서 본인 상황을 확인할 수 있습니다. 미지급 초과금이 생긴 가입자와 피부양자가 신청 대상입니다.
병원비를 많이 냈는데 환급이 없거나 예상보다 적은 이유는 무엇인가?
상한액은 소득분위별로 다르고, 비급여·선별급여·전액본인부담금·상급병실(2∼3인실) 입원료 등은 계산에서 빠집니다. 진료비 영수증에 찍힌 본인일부부담금과 공단이 산정한 금액은 제외 항목과 국가기관 지원금 때문에 다를 수 있다고 공단이 안내합니다. 공단은 진료연도 다음 해 8월경 상한액 기준보험료와 상한액을 확정하고 이에 따라 초과금을 결정한다고 안내합니다.
가족이 대신 신청하거나 다른 사람 계좌로 받을 수 있나?
본인 명의 계좌가 원칙입니다. 가족 계좌는 30만원 이하이면 지급신청서와 가족관계증명서로 전화·팩스·우편·방문 신청이 가능하고, 30만원을 넘으면 위임장과 신분증 사본이 추가로 필요합니다. 배우자·부모·자녀·손자녀·조부모 외의 제3자에게 맡기는 위임은 최대 3년까지 인정됩니다.
의료비 부담을 덜기 위한 제도와 함께 건강보험 자격도 확인해 두면 좋습니다. 피부양자 자격 기준은 건강보험 피부양자 탈락 기준 글에서, 가계 전체의 돈 관리 순서는 월급쟁이 돈 관리 로드맵 글에서 정리했습니다.
2026년 9월 기준이며, 지급 일정과 신청 요건은 보건복지부와 국민건강보험공단 공식 안내로 다시 확인하시기 바랍니다.